ANÁLISIS CAPILAR
Le diagnosticaremos de forma gratuita que tipo de cabello tiene
Nombre:
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Sexo:
Hombre
Mujer
Profesión:
Rellene el cuestionario de la forma más precisa posible.
Señale la respuesta que más se asemeja a usted.
Al final del formulario incluimos un apartado para que mencione cualquier otra cosa que usted crea que es importante.
Cuantos más información nos suministre más precisos podremos ser.
*
Campos Requeridos
¿Suele incluir frutas en su dieta diaria?
Mucha
Normal
Poca
¿Complementa su alimentación con algún aporte Vitamínico?
Si
¿Practica Deporte?
A menudo
No asiduamente
Raramente
¿Suele desplazarse en medios de transporte (coche, bus...)?
Normalmente
Aveces voy caminando
Intento ir siempre caminando
¿Utiliza tintes para colorar su cabello?
Si
No
¿Con que frecuencia suele utilizar el secador?
Siempre
Algunas veces
Casi nunca
¿Utiliza permanentados o lisadores del cabello?
Si
No
¿Como es su cabello?
Corto
Fino
Rizado
Tiene aspecto aspero al tacto y apagado sin brillo
Necesita utilizar normalmente acondicionador
Sus cabellos son quebradizos
Tiene las puntas abiertas
Tiene que lavar su cabello casi a diario ya que de lo contrario presenta un aspecto sucio
Queda apelmazado("a manojitos") su cabello si lleva sin lavarse la cabeza más de 2 días seguidos
¿Tiene caspa?
No
Si
Se le deposita en la ropa sobre los hombros
Se le queda adherido en el cabello
¿Padece alopecia (calvicie)?
No
Si
Parte frontal
Coronilla
De forma general
Areatas (en pequeñas zonas localizadas)
¿Fuma?
Si
No
¿Tiene familiares que padezcan alopecia?
Si
¿Tiene problemas de circulación sanguínea como; varices, hormigueos, piernas cansadas...?
Si
¿Ha padecido o padece algún tipo de anemia?
Si
¿Está siguiendo algún tipo de dieta?
Si
No
¿Sufre algún trastorno hormonal?
Si
¿Está bajo algún tratamiento médico?
Si
En caso de ser mujer:
Sufre reglas dolorosas
Se encuentra en periodo post-parto
Está en periodo menopausico
Escriba cualquier otro dato o información que quiera comentarnos